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OLTRE I 26 ALLERGENI?

Cosmofocus

Il prodotto cosmetico è il “leader” della beauty routine quotidiana ed ha nel tempo ottenuto una notevole rilevanza anche come coadiuvante del trattamento dermatologico. È proprio per questo che uno dei fondamentali aspetti considerati dalla normativa europea è quello della sicurezza. Il principio fondamentale della norma comunitaria si basa sul concetto che i prodotti cosmetici devono essere sicuri e non devono (o meglio, non dovrebbero) causare alcun danno alla salute umana se utilizzati nelle loro normali o ragionevolmente prevedibili condizioni d’uso (art. 3 del Regolamento 1223/2009).

I progressi sulla tollerabilità del cosmetico sono stati negli anni consistenti: sono in aumento le sostanze inserite nell’allegato II del Regolamento 1223/2009 (vietate all’uso) e tutti gli altri allegati sono in costante aggiornamento tecnico.

In merito al monitoraggio della sicurezza, lo stesso Regolamento ha inoltre introdotto procedure di “cosmeto-sorveglianza” e “cosmeto-vigilanza” per il controllo da parte delle autorità competenti all’interno del mercato e per la segnalazione sugli effetti indesiderabili e degli effetti indesiderabili gravi.

È plausibile ed auspicabile escludere fin dalla formulazione dei prodotti cosmetici i principali e più noti ingredienti “problematici”, tra cui ovviamente i potenziali allergeni (i famosi per ora 26), a partire quindi dagli degli studi pre-clinici di valutazione della sicurezza.

 

Già la Direttiva Cosmetici 2003/15/CE infatti aveva introdotto l’obbligo di riportare in etichetta i 26 allergeni (sostanze con maggiori potenzialità allergizzanti e presenti principalmente nelle fragranze ed negli estratti vegetali), individuati dall’SCCNFP (Comitato scientifico per i prodotti cosmetici e per i prodotti non alimentari destinati ai consumatori), attuale Comitato Scientifico per la Sicurezza del Consumatore dell’Unione Europea (SCCS). La segnalazione in etichetta della loro presenza è obbligatoria se la loro concentrazione supera lo 0,001 % nei prodotti che non vengono risciacquati (leave-on) e lo 0,01 % nei prodotti destinati al risciacquo (rinse-off).

La lista di questi allergeni in realtà è in evoluzione, come ad esempio per il passaggio di uno di loro, l’HYDROXYISOHEXYL 3-CYCLOHEXENE CARBOXALDEHYDE - HICC o Lyral -, all’allegato degli ingredienti vietati all’uso nei prodotti cosmetici e che se contengono tale sostanza, a partire dal 23 agosto 2019, non potranno più essere immessi sul mercato dell’Unione.

Queste sostanze individuate come possibili allergeni, non sono vietate e non sono necessariamente dannose, ma rappresentano un gruppo di ingredienti, generalmente presenti nelle fragranze (come ad esempio gli oli essenziali) ed in altri derivati di origine vegetale e non solo nei prodotti cosmetici, più o meno rischi potenziali per reazioni allergiche, ovvero preoccupanti solo per coloro che hanno sviluppato allergia alla sostanza o probabilmente la svilupperanno per predisposizione individuale. Dunque l’obbligo di inserire queste sostanze nella lista degli ingredienti cosmetici in etichetta quando presenti nel prodotto finito, permette di migliorare prevenzione e diagnosi di eventuali allergie da contatto per i consumatori predisposti e di evitare loro l’utilizzo di cosmetici che non tollerano.

Nel 2012, l’SCCS ha espresso un’altra opinione (SCCS/1459/11, 15th Plenary Meeting del 26-27 giugno 2012) in merito alla presenza di fragranze allergizzanti nei prodotti cosmetici: sulla base di un’accurata revisione e su diversi casi di allergia riportati da dermatologi, ha redatto un elenco di 82 sostanze (54 sostanze chimiche e 28 estratti naturali), includendo le 26 sostanze già presenti in lista, classificate come “established contact allergens” (allergeni da contatto certamente sensibilizzanti). La recensione elenca anche le sostanze che possono agire come pre-apteni o pro-apteni o formare nuovi o più potenti allergeni per ossidazione aerea e/o attivazione metabolica, oltre al rischio di “cross reattività” (allergie crociate) tra le sostanze oggetto di studio. Questo elenco dunque, subirà ulteriori aggiornamenti e modificazioni, in base al progredire scientifico sul tema.

La questione della sensibilizzazione, ovvero comparsa di reazioni allergiche a seguito dell’utilizzo di ingredienti cosmetici, è davvero complessa. La dermatite allergica da contatto (DAC) è una reazione infiammatoria della cute “antigene-specifica” (mediata da linfociti T), determinata dall’esposizione ripetuta ad antigeni epicutanei. Il meccanismo si divide in due fasi: quella di induzione (la prima) e quella di elicitazione (la seconda). Durante la prima (in genere silente), i linfociti T vengono attivati e si differenziano in cellule T “della memoria” antigene-specifiche. Poi, dopo il ripetuto contatto con lo stesso antigene, le cellule T della memoria vengono attivate ed esercitano un’azione citotossica diretta e indiretta nei confronti delle cellule cutanee (fase di elicitazione).

Purtroppo il sistema immunitario, che si attiva con l’insorgenza delle allergie non valuta solo la quantità, ma soprattutto la qualità dell’allergene. Tant’è che gli allergeni possono essere suddivisi a seconda della loro potenza nello scatenare fenomeni allergici, da forti a deboli e con tutte le possibili scale intermedie.

L’SCCS, già nell’opinione del 2012, ha esaminato i dati disponibili di risposta alla dose di elicitazione, per decidere se si possono stabilire in sicurezza soglie minime per gli allergeni della fragranza che destano preoccupazione. Anche solo tracce di sostanza (ppm) potenzialmente sensibilizzante possono infatti determinare l’insorgenza di un’allergia.

La soglia minima (concentrazione alla quale è improbabile che si verifichi l'induzione di sensibilizzazione) è allo studio da molti anni e l’SCCS sta pubblicando svariati documenti sul tema. Negli anni passati è stato ad esempio sviluppato un modello per la valutazione quantitativa del rischio di sensibilizzazione cutanea (QRA - Quantitative Risk Assessment). Al fine di migliorarne le performance e per ulteriore sviluppo del modello, attraverso la collaborazione tra scienziati del mondo accademico, dell’industria e medici coinvolti, è nato il progetto IDEA (International Dialogue for the Evaluation of Allergens). È stata pertanto messa a punto una nuova metodologia di valutazione del rischio quantitativo che è stata denominata QRA2, nella sono stati introdotti ulteriori sviluppi in seguito alla revisione critica effettuata dal Joint Research Centre (JRC) nel 2015. Secondo l’SCCS, nel QRA2 sono state aggiunte numerose considerazioni e perfezionamenti aggiuntivi, tuttavia la spiegazione di alcuni approcci ed ipotesi metodologici è stata considerata ancora carente. Questi aspetti sono stati evidenziati nei commenti dell’SCCS per ciascuna sezione con l’obiettivo di fornire indicazioni per il miglioramento (final opinion SCCS/1589/17 del 30 luglio 2018). Secondo il Comitato, se elaborato correttamente, questo modello potrebbe essere un’utile metodologia non solo per la valutazione del rischio di allergeni/fragranze, ma potenzialmente anche per altri ingredienti cosmetici.

Benché le sostanze cosmetiche oggi utilizzate siano considerate “sicure”, resta il fatto che anch’esse, naturali o sintetiche che siano, possano provocare reazioni allergiche e/o irritative nelle persone predisposte. In aggiunta, anche se in minor percentuale, la radiazione solare, interagendo direttamente con il prodotto applicato sulla cute, può causare fenomeni di foto-tossicità e foto-allergia.

Il quadro complessivo però non è solo riferito alle fragranze. Molti altri allergeni occupano una posizione rilevante nel settore cosmetico. Come è il caso sotto i riflettori del Nichel, elemento fortemente allergizzante ed ubiquitario, con tutta la polemica che si porta dietro in un settore nel quale solo “tracce tecnicamente inevitabili” ne possono prevedere la presenza.

Quale sia la reale incidenza delle dermatiti da contatto (DAC) determinate da cosmetici è un dato tutt’ora controverso: alcune stime indicano che, tra la popolazione di soggetti allergici, solo il 10% ha manifestato una reazione a causa di ingredienti cosmetici, per lo più profumi, conservanti e balsamo del Perù. Studi epidemiologici hanno dimostrato che tale percentuale è però cambiata nel corso degli anni ed ha manifestato per lo più un andamento altalenante, in relazione alle sostante maggiormente utilizzate in specifici periodi temporali.

Un primo studio americano (1977–1980) sulle reazioni avverse da cosmetici ha portato all’identificazione di 487 casi di dermatite indotta da cosmetici di cui l’8% erano dermatiti allergiche da contatto; in uno studio successivo della North American Contact Dermatitis Group, su 13.216 pazienti sottoposti a patch test, 713 (5.4%) hanno avuto diagnosi di reazioni ai cosmetici.

Successivamente in uno studio europeo, è stato mostrato che su 1.781 pazienti olandesi affetti da dermatiti da contatto osservati in periodo di 6 anni (1981–86), il 4.2% dei soggetti hanno avuto una DAC ai cosmetici.

Queste reazioni erano dovute a prodotti per il trattamento della cute (36.6%), a prodotti per l’igiene personale (29.5%) a cosmetici per gli occhi (24.0%), deodoranti-antitraspiranti (12.6%) e prodotti per il make-up (8.3%).

Secondo l’SCCS, da studi eseguiti su settori della popolazione, la frequenza di allergia da contatto ai soli ingredienti/fragranze può essere stimata in Europa intorno all’1-3%.

Tali dati sono però nell’insieme ancora incompleti e spesso una classica DAC da cosmetici, correttamente riconosciuta, non rientra a far parte di una aggiornata banca dati unificata a cui fare riferimento per la raccolta dei dati epidemiologici e soprattutto per un’efficace cosmetovigilanza.

Una questione è consolidata: “il termine anallergenico” non esiste, considerando che, sebbene la compatibilità cutanea dei prodotti cosmetici venga seriamente testata, è inevitabile che un numero esiguo di individui possa manifestare una reazione cutanea a sostanze cui individualmente è allergico. Non è corretto di conseguenza demonizzare alcuni ingredienti considerati potenzialmente sensibilizzanti, perché svilupperanno allergia a quei componenti solo soggetti già sensibilizzati (nel qual caso presumibilmente già sottoposti alla verifica con test epicutanei della diagnosi e quindi a conoscenza della necessità di evitare quegli allergeni) o pazienti predisposti all’insorgenza di reazioni allergiche. In quest’ultimo caso, ovviamente, il consumatore insieme al suo dermatologo di fiducia, dovrà evitare l’utilizzo di prodotti cosmetici che contengano questi presunti allergeni.

Più difficile è l’interpretazione del termine “ipoallergenico”: dopo anni di disattenzione e pessime interpretazioni sul tema, nel 2017 il gruppo di lavoro (Sub-Working Group on Claims) presieduto dalla Commissione europea indica chiaramente che questa aggettivazione (claim) “può essere utilizzata solo nei casi in cui il cosmetico è stato progettato per ridurre al minimo il suo potenziale allergenico. La persona responsabile dovrebbe avere prove per sostenere l’affermazione verificando e confermando un potenziale allergenico molto basso del prodotto, attraverso dati scientificamente solidi e statisticamente affidabili (ad esempio revisione dei dati di sorveglianza post-marketing, etc.). Se un prodotto cosmetico dichiara di essere ipoallergenico, la presenza di allergeni noti o precursori di allergeni dovrebbero essere totalmente evitati, in particolare di sostanze o miscele:

  • Identificati come sensibilizzanti dal SCCS o da precedenti commissioni che valutano la sicurezza di ingredienti cosmetici;
  • Identificati come sensibilizzanti della pelle da altri comitati ufficiali di valutazione del rischio;
  • Che rientrano nella classificazione dei sensibilizzanti cutanei di categoria 1, sottocategoria 1A o sottocategoria 1B, sulla base dei nuovi criteri stabiliti dal Regolamento CLP (Classification, Labelling and Packaging);
  • Identificati dall’azienda sulla base di segnalazioni del consumatore (reclami, denunce);
  • Generalmente riconosciuti come sensibilizzanti nella letteratura scientifica; o
  • Per i quali mancano dati rilevanti sul loro potenziale sensibilizzante.

Infine e ovviamente, a conclusione, secondo il gruppo di lavoro l’uso del claim “ipoallergenico” non garantisce una completa assenza di rischio di a reazione allergica e il prodotto non deve dare l'impressione che lo faccia…e le aziende che decidessero di usare tale claim dovrebbero considerare se i consumatori, nel rispettivo paese, ne comprendano il significato, procedendo se necessario a rendere disponibili ulteriori informazioni o chiarimenti in merito.

Ciò che è certo è che i test epicutanei sono tutt’oggi i test più importanti per l’identificazione delle reazioni allergiche, comprese quelle da cosmetici, anche se vanno eseguiti seguendo regole precise e soprattutto tenendo “sempre” aggiornata la serie degli allergeni da valutare.

L’etichettatura del cosmetico, grazie alla dichiarazione degli ingredienti contenuti, consente anche ai dermatologi di essere più efficienti nell’individuazione di possibili allergeni per i loro pazienti, oltre che per eventualmente includere in fase di diagnosi con patch test anche il prodotto/sostanze che ipoteticamente ha generato una reazione cutanea.

Una visione illuminata sulla trasparenza delle informazioni sul cosmetico, prevede l’implementazione di un “più facile” accesso alla composizione del cosmetico tramite il progetto DIL (Digital Ingredients List) ovvero la messa a disposizione da parte delle aziende cosmetiche di una lista digitale degli ingredienti, che sarebbe un utile ulteriore strumento sia per consumatori che per gli addetti professionisti. Con uno studio pilota Cosmetics Europe ha esplorato la risposta dei consumatori alla futura lista digitale e la fattibilità tecnica per aziende e rivenditori. Il sondaggio, di grandi dimensioni e demograficamente rappresentativo oltre che statisticamente significativo, condotto in ​​cinque Stati membri dell’UE (Belgio, Bulgaria, Germania, Italia e Svezia), ha dimostrato che la confezione del prodotto è la principale fonte di informazioni sugli ingredienti, ma ben il 43% dei consumatori già acquisisce informazioni relative agli ingredienti su Internet. La DIL è stata apprezzata sia dagli utenti regolari del Web che non abitudinari, a dimostrazione del reale vantaggio in termini di utilizzo, modernità ed innovazione. Cosmetics Europe, in virtù dei risultati ottenuti, sta sviluppando una proposta per l’attuazione volontaria della DIL da parte delle aziende cosmetiche.

In tema di allergia ai cosmetici, in futuro si dovranno sempre di più valutare i vari processi di attivazione e i rischi connessi alla “cross reattività” fra le varie sostanze. L’esame dei cosiddetti pre-apteni e pro-apteni è un capitolo che si dovrà affrontare seriamente, per ampliare la conoscenza delle varie problematiche connesse alla sensibilizzazione cutanea nel settore.

A dimostrazione della complessità del tema, si riporta l’esempio del famoso balsamo del Perù, ingrediente da molti anni al centro di numerose polemiche a causa del suo noto potenziale allergizzante, vietato dal 2013 come essudato di Myroxylon pereirae (Royle) Klotzsch (balsamo del Perù, grezzo) se impiegato come ingrediente per le sue proprietà odorose (CAS 8007-00-9, allegato II/1136), ma presente nell’allegato III (Elenco delle sostanze il cui uso è vietato nei prodotti cosmetici, salvo entro determinati limiti) come utilizzabile in alcune sue forme (Myroxylon balsamum var. pereirae; estratti e distillati; Balsam Peru oil, assoluto e anidrolo (Balsam Oil Peru). Attualmente ormai poco utilizzato in cosmetica, questo ingrediente è sempre presente nelle serie per test epicutanei di allergeni in cosmetica.

La confusione aumenta quando compare il TOLÙ BALSAM (Balsamum tolutanum): ottenuto dal tronco (corteccia) del Myroxylon balsamum (L.) Harms var. balsamum, CAS 9000-64-0, [25-50% libero o in acidi combinati, espresso come cinnamic acid].

PERÙ BALSAM: Myroxylon balsamum (L.) Harms var. pereirae (Royle) Harms. CAS 800-00-9. [45-70% esteri] principalmente benzyl benzoate e benzyl cinnamate

INCI CAS ALLEGATO FUNZIONE DESCRIZIONE
MYROXYLON BALSAMUM PEREIRAE BALSAM EXTRACT 8007-00-9 III/154 PERFUMING "Peru Balsam". Myroxylon Balsamum Pereirae Balsam Extract is an extract of the balsam obtained from the Balsam Peru Tree, Myroxylon balsamum (L.) var. pereirae, Leguminosae
MYROXYLON BALSAMUM PEREIRAE BALSAM OIL 8007-00-9 III/154 PERFUMING "Peru Balsam Oil". Myroxylon Balsamum Pereirae Balsam Oil is an essential oil distilled from balsam obtained from the Balsam Peru Tree, Myroxylon balsamum (L.) var. pereirae, Leguminosae
MYROXYLON PEREIRAE OIL 8007-00-9 II/1136 (when used as a fragrance ingredient) MASKING  
MYROXYLON PEREIRAE RESIN 8007-00-9 II/1136 (when used as a fragrance ingredient)

FILM FORMING

HAIR CONDITIONING

MASKING

Myroxylon Pereirae Resin is an oleoresin (Balsam Peru) obtained from the bark exudate of the Balsam Peru Tree, Myroxylon pereirae, Leguminosae
Peru balsam (INCI name: Myroxylon pereirae), when used as a fragrance ingredient

8007-00-9

II/1136

0771/03 - An Update of the initial List of Perfumery Materials which must not form part of Fragrance Compounds used in Cosmetic Products

  Peru balsam (the exudation from Myroxylon pereirae (Royle) Klotzsch) should not be used as a fragrance ingredient. The recommendation is based on a wide variety of test results on the sensitizing potential of Peru balsam. (D.L. Opdyke (1974), Fd. Cosmet. Toxicol. 12,951 and 953 and private communication to IFRA).

Myroxylon balsamum var. pereirae; extracts and distillates;

Balsam Peru oil, absolute and anhydrol

(Balsam Oil Peru)

8007-00-9

III/154

Max concentration

0.4%

 

AN INITIAL LIST OF PERFUMERY MATERIALS WHICH MUST NOT FORM PART OF COSMETIC PRODUCTS EXCEPT SUBJECT TO THE RESTRICTIONS AND CONDITIONS LAID DOWN (25 September 2001)    

Balsam oil, Peru (Myroxylon pereirae Klotzsch)

Balsam absolute, Peru

Balsam anhydrol, Peru

Extracts and distillates of Peru balsam (the exudation from Myroxylon pereirae (Royle) Klotzsch) should not be used such that the total level exceeds 0.4% in cosmetic products. Based on a wide variety of test

results on the sensitising potential of Peru balsam and its derivatives.

MYROXYLON BALSAMUM BALSAM EXTRACT 9000-64-0   PERFUMING "Balsam Tolu". Myroxylon Balsamum Balsam Extract is an extract of the balsam obtained from the bark exudate of the Balsam Tolu Tree, Myroxylon balsamum (L.), Harms, Leguminosae. It consists primarily of resins, essential oils, and usually cinnamic and benzoic acids
MYROXYLON BALSAMUM BALSAM OIL 9000-64-0 II/1136 PERFUMING Myroxylon Balsamum Balsam Oil is a volatile oil of the balsam obtained from the bark exudate of Balsam Tolu Tree, Myroxylon balsamum (L.) Harms, Leguminosae
MYROXYLON BALSAMUM RESIN 9000-64-0  

FILM FORMING

HAIR CONDITIONING

MASKING

Myroxylon Balsamum Resin is an oleoresin (Balsam Tolu) obtained from the bark exudate of Balsam Tolu Tree, Myroxylon balsamum L., Leguminosae. It consists primarily of resins, essential oils, and usually cinnamic and benzoic acids
  • Nel 1982 IFRA (International Fragrance Association) vietata l’uso del balsamo del Perù grezzo nelle fragranze e da allora, non è stato più usato in profumeria.
  • Le uniche forme di balsamo del Perù usate come fragranze sono gli estratti o i distillati. L’attuale norma IFRA limita l’uso di tutti gli estratti e distillati del balsamo del Perù ad una concentrazione totale dello 0,4%. Questo limite è in vigore dal 1991. La conclusione dello standard si basa sul livello di induzione di sensibilizzazione non prevista (NESIL) stabilito dal panel di esperti del Research Institute for Fragrance Materials (RIFM)
  • I principali componenti del balsamo del Perù (55-66%) sono gli esteri dell’acido cinnamico e benzoico, in particolar modo il benzyl cinnamato (benzyl cinnamate o cinnamein), il cinnamyl cinnamate (styracine) ed il benzyl benzoate. È inoltre presente una piccola percentuale di vanillina e acido cinnamico libero.
  • Il balsamo del Perù contiene tra il 50% ed il 64% di olio volatile ad alto punto di ebollizione denominato cinnamein insieme al 20-28 % di resina. L’olio volatile è costituito principalmente da esteri dell’acido benzoico e cinnamico come il benzyl benzoate, benzyl cinnamate ecinnamyl cinnamate (styracine) ed in piccola parte da nerolidol, benzyl alcohol libero, e benzoic and cinnamic acids liberi; sono state rilevate in questa sostanza tracce di styrene, vanillin, e coumarin.
  • EVENTI AVVERSI: SENSIBILIZZAZIONE

 

-        Hjort riportò già nella sua tesi “Eczematous allergy to balsams. Allied perfumes and flavouring agents - with special reference to balsam of Perù”, pubblicata nel 1961, che le dermatiti allergiche dovute a tale sostanza erano state riscontrate e riconosciute sin dal 1880 da numerosi studiosi ed esperti del tempo, affermando che il balsamo del Perù fosse effettivamente una delle cause principali di insorgenza di eczema allergico.

-        Lo studioso Bonnevie, esaminando circa 1.065 pazienti danesi con eczema, riscontrò che il 5.6 % aveva manifestato una reazione positiva alla sostanza in questione. Nei primi anni ‘60, secondo quanto riportato da Hjort, gli standard dermatologici europei avevano introdotto il balsamo del Perù tra le serie di sostanze valutate con i patch test clinici e, proprio in questo periodo, fu riscontrato che la frequenza di reazioni ad esso positive aumentarono dallo 0,4% al 7%.

-        Le reazioni allergiche al balsamo del Perù, ed ai suoi costituenti, sono state successivamente sviluppate in numerosi altri studi e pubblicazioni scientifiche di settore, grazie alle quali è stato possibile definire tale ingrediente uno dei più comuni allergeni nelle dermatiti da contatto. È stato inoltre sostenuto che non dovrebbe essere utilizzato per più di una settimana consecutiva (Blumenthal, 1990) e che l’applicazione topica continuativa può essere causa di sensibilizzazioni (Martindale, 1972).

-        Nel 2006, nel “Technical Dossier on Dermal Sensitization Quantitative Risk Assessment (QRA) For Fragrance Ingredients”, pubblicato anche nella pagina web di IFRA, è stato riportato che la Research Institute for Fragrance Materials (RIFM) ha sponsorizzato, tra il 2000 ed il 2005, un survey-patch su 3.323 soggetti tra i quali il 6.7% ha manifestato una reazione positiva al balsamo del Perù.

-        Nel 2011 l’opinione del Scientific Committee on Consumer Safety (SCCS) sulle fragranze cosmetiche allergizzanti, ha riportato numerosi risultati di screening sulle dermatiti allergiche da contatto. In tale opinione il balsamo del Perù (25 % petrolatum), a causa dell’alto numero di reazioni positive ai patch test, è stato considerato dall’SCCS una sostanza ad alto rischio di sensibilizzazione per il consumatore (SCCS/1459/11).

-        Il balsamo del Perù ha un odore gradevole determinato da all’acido cinnamico, benzoico e dalla vanillina; per questo è apprezzato ad uso ubiquitario anche nel settore alimentare. Ma per le sue caratteristiche può provocare una reazione crociata, che può scatenare una “dermatite sistemica”, ovvero diffusa su tutto il corpo.

 

Bibliografia:

-        Hjorth N.: “Eczematous allergy to balsams, allied perfumes and flavouring agents, with special reference to balsam of Peru”, Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1961;41(Suppl 46):1-216.

-        Marzulli N. et al.: Dermatotoxycology, 4th ed.; Hemisphere Pub. Corp.; 1991; Cap 14 “Contact Allergy: predictive testing in humans”; pp: 425-426

-        Rietschel R.L. et al.: Fisher's Contact Dermatitis; BC Decker Inc, Hamilton; 2008; Cap. 20 “Fragrance Allergy”; pp 393-394.

-        Skypala I. et al.: “Immediate-type food allergy to balsam of Perù”; Clin Transl Allergy. 2011; 1(Suppl 1): O39.

-        Goossens A.: “New Cosmetic Contact Allergens”, Cosmetics 2015, 2(1), 22-32

-        Scheman A. et al.: “Contact Allergy Cross-reactions: Retrospective Clinical Data and Review of the Literature”, Dermatitis 2017 Mar/Apr;28(2):128-140

 Aprile 2019